«افسردگی» از دید استاد بهاءالدین خرمشاهی‌

برگرفته از کتاب شناخت بیماری‌های روانی
افسردگی، بعد از اضطراب، یا دلهره / دلشوره که همه می‌توانند موقّت یا ماندگار باشند، شایع‌ترین بیماری یا اختلال روانی در روزگار ماست. قدمت آن بیش از آن است که تصور شود، همچنین وسعت آن. بقراط و حکما و اطبای باستان آن را با عنوان مالیخولیا که صورت تحریف یافته ملنکولیاست [خلط سیاه = سودا] می‌شناخته‌اند. در قدیم هم پزشکان و هم مردم به انسان‌های افسرده سوادوی / سودایی مزاج می‌گفتند.
افسردگی با افشردگی و در نهایت «فشار» هم‌ریشه است. معادل عربی قدیمی / عرفانی آن هم «قبض» (در مقابل بسط) است. معادل انگلیسی آن depression نیز از press (فشردن)، و pressure (فشار) آمده است.
افسردگی، یک حال یا حالت روانی یا عارضه‌ای در خُلق و خوست که علائم یا لوازم آن عبارتند از اندوه، نداشتن حس و حرکت یا تحرک عادی، نداشتن روحیه و حوصله و تمرکز، کاهش شور و شوق و ذوق زندگی، کمرنگ‌شدن انگیزه‌ها، ارزش‌ها و در یک کلام نداشتن اشتها به زندگی است. گسترده‌تر هم می‌توان از این نشانگان یاد کرد: ناامیدی، بی‌توجهی به آینده، افتادن در دام اندیشه‌ها و نیم - اندیشه‌ها و خاطرات ناخوش و ناخوشایند گذشته، بدبینی، کاهش عزّت‌نفس و اعتماد به نفس، دست‌کم گرفتن خود و بی‌اعتبار شمردنِ داشته‌ها و دستاوردها، فقدانِ دل‌زندگی و سرزندگی، احساس دلمردگی (آری مُردگی دل)، کندی حرکات ذهنی علاوه بر کاهش جنب و جوش جسمی، از دست دادن اشتها به غذا، کاسته شدن میل یا حتی نیروی جنسی، و نیز اختلال در خواب یا گرفتار شدن به بی‌خوابی. چنین است که افسردگی جدی است و باید درمان آن جدی گرفته شود؛ و دریغا که با همه پیشرفت علوم رفتاری و روان‌شناختی که شامل روان‌پزشکی و روان‌درمانی نیز هست، با آنکه می‌توان از شدّت و مدّت و احتمالاً بازگشت و تکرار حملات آن کاست، اما درمان قطعی و قاطع، و برای همه یکسان ندارد.
درباره منشأ این بیماری پیچیده و چندعلتی و پردامنه و مجموعه‌وار، حدس‌های علمی مهمی زده‌اند. فی‌المثل برای آن خاستگاه توارثی (هم) قائل شده‌اند. اما ژن یا ژن‌های خاصی برای آن نیافته‌اند. ولی در هر حال جنبه ارثی داشتن آن، به مشاهده و سپس تجربه و در نهایت اذعان علمی رسیده است.
منشأ محیطی هم دارد. ضربه‌های عصبی - روانی که حتی در زمان جنین بودن و یا در ایام نوزادگی، یا خردسالی، یا نوجوانی به فردی وارد شده؛ دچار شدن به بیماری‌هایی که جنبه روان - تنی دارد، فقر غذایی / تغذیه، ناکامی‌ها و حوادث تلخ مانند شکست خوردن در عشق، یا از دست دادن عزیزان، نیز شکست یا ناکامی یا ورشکستگی در کار یا برنامه‌ای که از حد شغل عادی فراتر است، تا زندگی در مناطق سردسیر همه و همه می‌توانند به صورت فردی یا جمعی، با نظر به زمینه ارثی (تباری) و توارثی (ژنتیک) در بروز افسردگی مؤثر باشند؛ و پژوهشگران یکایک و همه این عوامل را با درجه تأثیرگذاری آن‌ها بررسی کرده‌اند.
یکی از مهم‌ترین و گرچه شایع‌ترین دردها و دردمندی‌های انسانی از دست دادن عزیزان است، که خود درجاتی دارد. تحمل از دست دادن پدر (و) مادر پیر، که به مرگ طبیعی و بر اثر کهنسالی و کهولت درگذشته‌اند، البته از تحمل از دست دادن فرزند - و هرچه جوان‌تر و ناگهانی‌تر تلخ‌تر - آسان‌تر است.
این درد و داغ‌ها با همه تلخی و ناباورانه بودن، دیر یا نسبتاً زودتر تسلّی یا تسلّی‌گونه خود را مخصوصاً با مرهم تسلّی‌بخشی و همدردی‌ها و همدلی‌های صمیمانه خویشان و نزدیکان و دوستان و آشنایان همراه با مرهم شگفت‌آورِ گذشت زمان، پیدا می‌کند.
آری این رویدادهای ناگوار، غالباً پس از طی دوره‌ای از اندوه و حتی افسردگی، به قبول واقعیت می‌انجامد. در مواردی هم ممکن است افسردگی پایدار یا ادواری پدید آورد. مراد این است که اندوه را نباید با افسردگی همسان و یکسان گرفت. به قاعده منطقی می‌توان گفت هر اندوهی، افسردگی نیست، یا لزوماً افسردگی در بر ندارد، ولی هر افسردگی، ولو بی‌دلیل آشکار، اندوه را به همراه دارد. اصولاً عمده‌ترین و پایدارترین یا حتی ژرف‌ترین افسردگی‌ها، آن‌هایی است که دلیل آشکار ندارد؛ و از نظر خود بیمار، حتی علّت آشکار هم ندارد. طبق آمار در آمریکا که روی‌هم‌رفته پیشرفته‌ترین کشور جهان (با نظر به وسعت آن) است، از هر ده نفر یک نفر، گاهی، یا همواره، یا ادواری گرفتار افسردگی است؛ و در سال 1990، هزینه‌های درمانی مستقیم و غیرمستقیم و هزینه‌های ناشی از افت کاری، یا تحمل زیان پیدا و پنهان یا عدم‌النفع ناشی از انواع افسردگی بالغ بر 43 میلیارد دلار برآورد شده است؛ و بدتر آنکه هم آمار ده درصدی و هم این هزینه و زیان هنگفت رو به افزایش دارد.
باز طبق آمار، افسردگی در زنان بیشتر از مردان، و اوج آن بین 35 تا 45 سالگی است، که نشان می‌دهد یائسگی زنان در این آمار مؤثر یا مطرح نبوده است. برای افسردگی بسته به نوع و عمق و مدت و شدّت آن سه راه درمان متعارف در وضعیت کنونی در جهان وجود دارد. 1 دارودرمانی 2 روان‌درمانی (از جمله با روانکاوی و گفت‌وگو درمانی، معنی درمانی logotherapy و شناختْ‌درمانی cognitive therapy که به آن بیشتر می‌پردازیم) و 3 درمان با شوک الکتریکی. البته گاه جمع بین دو یا سه روش هم، لازم یا ناگزیر می‌شود.
درباره انواع افسردگی باید گفت راحت‌ترین تقسیمی که نگارنده این سطور یافته است، از این قرار است: 1 حاد 2 مزمن 3 خفیف 4 عمده که این‌ها خود به الف تک‌قطبی ب دوقطبی تقسیم می‌شود. تقسیم به درجات ریزتر، یا برشمردن ترکیب‌هایی از 1 و 2 و 3 و 4 با الف و ب هم وجود دارد. ولی بسط و بیان علمی آن‌ها در حد بضاعت علمی نگارنده نیست. اینک شرحی از هر یک و سپس تمرکز دادن بحث بر یک قسم.
1 افسردگی حاد عمدتاً در پی یک حادثه دردآور و غم‌انگیز رخ می‌دهد. امکان درمان آن به درجاتی وجود دارد. 2 گاه ممکن است افسردگی حاد به نحو قطعی درمان نپذیرد و به مزمن و ماندگار تبدیل شود. 3 خفیف، نوعی از افسردگی است که زندگی را به تعطیل نمی‌کشد و حدّت ندارد. 4 عمده یعنی تعطیل‌کننده زندگی بیمار.
محض تنوع یا طنز می‌توان از یک نوع افسردگی مزمن که مادرزاد است و اصولاً شخصیت فردی را تشکیل می‌دهد سخن گفت. گرفتاران به این قسم از افسردگی ممکن است نه خود، و نه دوستان و اطرافیان به وجود و بازشناسی آن پی نبرند و آن را جزو خُلق و خوی فرد تصور کنند. همه ما بسیاری کسان را در میان جمع دوستان و جمع وسیع‌تر آشنایان خود سراغ داریم که انسان‌هایی کم‌شور و کم‌تحرک و کم حرف، و کم غذا، و کم‌خواب، و کم‌کار و طبق ارزیابی دیگران سردرگریبان و بی‌آزار هستند. غالباً نه می‌خندند، و نه می‌خندانند. وگویی دَورِ مغز آنان کند است. البته کندذهن نیستند اما به قول معروف slow-motion [تصویر سینمایی با دَورِ کند یا آهسته شده] هستند؛ و به ندرت ممکن است که آدم فرزانه و همه چیزدانی کشف کند که این عزیزان، افسرده‌اند؛ و اگر به خودشان بگویید، طبق عادتشان که نرم‌گویی و نرم‌خویی است، با خودداری لبخندی ناشی از خجالت، و نه نشاط و چیزهای دیگر می‌زنند و می‌گویند نخیر چیزیم نیست. به نظر می‌رسد که این نرم‌گویان نرم‌خو را باید دستکاری نکرد و به امان خودشان رها کرد. این کار هیچ تالی فاسد یا پیامد منفی ندارد.
اما الف افسردگانی هستند که نشانه‌های افسردگی را بیشتر از آن افسردگان مادرزاد دارند و فرقشان با دوقطبی‌ها این است که گروه اول اعم از این‌که افسردگی‌شان ادواری یا استمراری باشد، دارای دوره‌ها یا نوبت‌هایی از شادی و شیدایی نیستند. ب افسردگان دوقطبی، تظاهرات بیماری‌شان به دو قسم و قطب شاد و غمگین تقسیم می‌شود؛ و گفتنی است که بهره شادی یا نوبت و دوران بسط در این بیماران، شادی تمام عیار و «سالم» نیست بلکه هیجانی و هیستریک است که اصطلاحاً به آن mania می‌گویند. در واقع «شیدایی» است و قابلیت آن را دارد که به سرعت به نقطه مقابلش (قبض) یا حتی در بعضی موارد و بعضی بیماران به خشم یا پرخاش زودگذر یا گاه - بسته به رویدادها که پیش می‌آید - به گریه تبدیل شود.
راهبرد نگارنده این سطور در بررسی تیپ اخیر افسردگان، راهبردی بر وفق دیددرمانی / شناخت‌درمانی توأم با معنی‌درمانی است؛ و این‌که عنوان فرعی مقاله را «نگاهی از درون» نهاده از این جهت است که خود به این نوع افسردگی دچار است، و این امر به او امکان تجربه بلاواسطه و دست اول از آن را داده است؛ لذا از این پس به «مورد پژوهی» خود می‌پردازد و از ضمیر اول شخص مفرد استفاده می‌کند.
«من در حدود ده سال است که به بیماری خود پی برده‌ام. یا درست‌تر بگویم همسرم یک روز که بیش از حد شادی‌زدگی داشتم و مدام به طنز می‌پرداختم و برای اطرافیان یا دوستان یا مهمانان لطیفه‌های پشت سر هم تعریف می‌کردم و بسیار می‌خندیدم و می‌خنداندم و حتی در یک شب که سه مهمان عزیز داشتیم و برایشان» صد و پنجاه «جوک تعریف کرده بودم، در من نشانه‌هایی از رفتار یا خلق و خو یا احوال غیرعادی تشخیص داد و گفت بدون هیچ چون و چرا باید به روان‌پزشک مراجعه کنی. قبول کردم زیرا در یک رباعی چنین سروده بودم... کس داور کارِ خویش نتواند بود / هر کس بود آنکه دیگران می‌گویند.»
در اولین فرصت با مشورت با یکی از دوستان به متخصص اعصاب و روانِ حاذقی مراجعه کردم و شرح حال شادی‌زدگی خود را که همراه با میل شدید به پرکاری (در زمینه‌های کاری خودم) بود گفتم. پرسید که آیا همیشه این حالت را دارید یا نه؟ گفتم خیر، بعضی وقت‌ها خیلی ساکت و اندوهگین و بی‌علاقه به کار و زندگی می‌شوم. پرسید یعنی بعضی‌وقت‌ها افسرده می‌شوید؟ گفتم بله. پس از پرس‌وجوهای دیگر به تشخیص کامل بیماری‌ام رسید؛ و گفت شما افسردگی دوقطبی (قبض و بسطی) دارید. در آن جلسه فقط یک دارو داد و در جلسه بعدی گفت حتماً به روان‌پزشک مراجعه کنید. (پزشک اول نورولوژیست برجسته‌ای بود، و به حمدالله هنوز هم هست). روان‌پزشک باسابقه و برجسته تشخیص پزشک اول را پس از سفارش دادن و نتیجه گرفتن از چند آزمایش از جمله گرفتن نوار مغزی تأیید کرد و چندین دارو تجویز کرد و گفت داروها را جدی بگیرید، زیرا هدف این است که شما به حالت تعادل برسید. داروها را تهیه کردم و کم کم این احساس در من پدید آمد که ارتباطم با واقعیت بیشتر شده است. هر چند ماهی یک بار به همان پزشک ماهر مراجعه می‌کردم و داروها را کم یا زیاد می‌کرد یا تغییر می‌داد. با مصرف داروها نوبت افسردگی‌ام را نسبتاً آسان‌تر گذراندم؛ و فاصله و تقابل شدید بین قبض و بسطم کمتر شد. به پزشک گفتم در پاییز و زمستان دچار قبض و در بهار و تابستان برخوردار از بسط هستم. نظر ایشان چنانکه گفته شد این بود که نه شاد / شیدا و نه افسرده باشم. اما در پاییز و زمستان گذشته افسردگی بی‌دلیل مانند همیشه به سراغم آمد. از پزشک و در واقع روان‌پزشک حاذق - که دیگر با هم دوست شده بودیم - پرسیدم آیا این بیماری به خاطر پرکاری در من پدید آمده است؟ ایشان گفت شاید عکس آن درست‌تر باشد که پرکاری به خاطر بیماری افسردگی دوقطبی، پدید آمده؛ و های‌پری hyperactivity = بیش‌فعالی، در بعضی موارد، از علائم و لوازم آن است.
این را هم بگویم که از دیرباز از عهد نوجوانی تا اکنون که در آستانه پیری‌ام، به مطالعه آثار روان‌شناسی به معنای عام کلمه، علاقه داشتم؛ و همین بود که چند سال پیش، پس از آنکه نگاهم به بیماران افسرده و آدم‌های های‌پر - که پرگویی، سرراست‌ترین نشانه آن است - عمیق‌تر شد، نظریه‌ای روان‌شناختی به ذهنم رسید و تدوین کردم و نام آن را «دیددرمانی» گذاشتم؛ و طبق این نظر یا نظریه، معتقد بودم که بعضی بیماری‌های روانی و به ویژه افسردگی و وسواس‌ها و هراس‌های بیمارگونه را با تغییر دادن دید بیمار می‌توان تغییر داد؛ و یک مقاله ده - دوازده صفحه‌ای به انگلیسی درباره آن نوشتم و خیال داشتم آن را در مجله روان‌شناسی چاپ کنم. ولی گمش کردم و هنوز روایت فارسی هم برای آن ننوشته‌ام.
نخستین باری که نظریه من به موردی از تجربه برخورد کرد، این بود که یکی از دوستان جوان و بسیار بافرهنگم در یکی از ملاقات‌ها به من گفت اگر نتوانم او را قانع کنم، تا یک هفته دیگر خودکشی خواهد کرد. بنده به یاد «دیددرمانی» خود افتادم و گفتم دوست عزیز اگر قانعتان نکردم دست به این کار بزنید، ولی قول بدهید اگر قانع شدید، فکر این کار خانمانسوز را برای همیشه کنار بگذارید. قبول کرد و در حدود 15 دقیقه صحبت کردیم، که ناگهان دستش را با حالت قانع شدن به طرفم دراز کرد و با لحنی استوار و قاطع گفت: قول می‌دهم که تا زنده هستم هرگز فکر این کار را نکنم.
سپس با یکی از نزدیک‌ترین و بافرهنگ‌ترین دوستانم که مطالعات گسترده‌ای در فلسفه و انواع مکاتب روان‌شناسی دارد، داستان آن دوست و ضمناً نظریه دیددرمانی خود را بیان کردم. خنده‌ای کرد و گفت این نظریه شما، شکل خیلی کامل‌تر و علمی‌تری دارد که به آن شناخت‌درمانی cognitive therapy می‌گویند و واضع آن روان‌شناس بزرگ و معاصر آمریکایی ا. تی. بک Aaron T. Beck است، و کتابی به همین نامِ «شناخت‌درمانی» منتشر کرده است [که در سفر بعدی خود نسخه‌ای از آن را به ایران آوردند]. هم ایشان شاید با الهام از «شناخت‌درمانی» بک و افزودن اطلاعات علمی بر آن، سیگار را که اسیرش بودم، با یکی دو بحث روشنگر و دیده‌گشا از دستِ من انداخت.
نظریه «دیددرمانی» بنده بیشتر از نظریه «معنی‌درمانی» مایکل فرانکل اثر برده است که کتاب در جست‌وجوی معنای او دو ترجمه به فارسی دارد.
من با «دیددرمانی» به بعضی افسردگان، اعم از یک قطبی، یا دوقطبی، نیز به خودم مددهایی رسانده‌ام.
به یک دوست افسرده گفتم می‌دانی چرا افسرده‌ای گفت نه، گفتم من هم به طریق اولی‌ نمی‌دانم. اما بیا گپی با هم بزنیم. گفت با آنکه روحیه ندارم، ولی حرف شما را اطاعت می‌کنم. تشکر کردم و در دل گفتم خدایا مدد برسان تا اندکی دیدش را تغییر دهم تا به تبع آن، افسردگی‌اش لااقل تخفیف پیدا کند.
در نخستین پرسش از او پرسیدم آیا بینایی خودت را دیده‌ای؟
جا خورد و گفت نه. گفتم هم ندیده‌ای و هم نمی‌توانی ببینی؛ زیرا حداکثرش این است که می‌روی و جلوی آیینه می‌ایستی و تصویر خودت را در آینه می‌بینی. گفت خوب، در همان آینه بینایی خودم را هم می‌بینم. گفتم دوست عزیز دقت کن شما در آیینه تصویر خودت را می‌بینی و چشم‌هایت را. اما بینایی‌ات را نمی‌بینی و نمی‌توانی ببینی. اما از این گذشته مقصود من این بود که تو را به یک نعمت و دارایی و گنج شایگان و رایگان توجه بدهم. از جمله به بینا بودنت؛ و ازت می‌پرسم اگر صدمیلیارد دلار و بلکه دو یا ده چندان ثروت داشته باشی، و بینایی‌ات به خطر بیفتد، و در معرض نابینایی قرار بگیری، و به فرض فقط یک جراح در جهان بتواند بینایی‌ات را به تو بازگرداند و بگوید برای عمل جراحی‌اش، تمام ثروت تو را به عنوان دستمزد می‌گیرد، آیا حاضری این کار را بکنی؟ گفت بدون شک.
خلاصه داستان را کوتاه کنم. می‌توان نظیر این بحث‌ها را با افسردگان داشت و «داشته‌ها و دستاوردها» ی آنان را به آن‌ها یادآور شد، تا شُکر نعمت و حدیث نعمت لااقل باعث ژرف‌تر دیدن نعمت و نعمت‌های فراوانی که دارند و از آن‌ها بر اثر عادت غافل مانده‌اند، بشود.
بعضی از روانکاوان معتقدند که انسان فرهیخته امروز را نمی‌توان روانکاوی کرد. به نظر من بهتر است در چند جمله اصول و اساس دید / شناخت درمانی را با انسان فرهیخته‌ای در میان نهاد که سپس خود، کار خود را دنبال کند. از تفاهم یافتن با آدم‌های کمتر فرهیخته یا حتی نا - فرهیخته هم نباید نومید بود. درمان دارویی را هم به هر نحو و تا هر زمان که روان‌پزشک لازم بداند باید ادامه داد.